http://www.google.com.do/imgres?um=1&hl=es&sa=N&biw=1366&bih=596&tbm=isch&tbnid=ljYtYiXptQgqtM:&imgrefurl=http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/935/1/Guia-basica-para-la-confeccion-de-una-Historia-Clinica-IX-El-Examen-Fisico-particular-del-Aparato-Respiratorio.html&docid=bwV5qclRfKGiXM&imgurl=http://www.portalesmedicos.com/imagenes/publicaciones/0801_guia_historia_clinica/planos_exploracion_torax_aparato_respiratorio.jpg&w=413&h=251&ei=Kj_8T8zcAeSU6wHi95mABw&zoom=1&iact=hc&vpx=105&vpy=154&dur=154&hovh=175&hovw=288&tx=163&ty=78&sig=103793174090063194855&page=1&tbnh=108&tbnw=177&start=0&ndsp=21&ved=1t:429,r:0,s:0,i:69
Reconocemos como límite superior del tórax:
- por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas clavículas.
- por detrás una línea trazada entre ambas articulaciones acromio claviculares
pasando por la apófisis espinosa de la 7ª cervical.
El límite inferior está representado por el relieve del reborde costal y apéndice xifoides, extendiéndose por detrás hasta la 12ª costilla.
Estos límites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que ambos vértices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco supraclavicular.
Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de superposición entre los contenidos torácico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo.
El examen físico del tórax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efectúa según la clásica secuencia INSPECCIÓN- PALPACIÓN- PERCUSIÓN- AUSCULTACIÓN.
Nos basaremos en esta secuencia para describir los aspectos sobresalientes en la práctica clínica del examen torácico. Es imprescindible desvestir al individuo, por lo que se considera grave error efectuar cualquier maniobra con la ropa puesta, por la alta chance de obtener falsa información en tal condición.
INSPECCIÓN
Inicialmente, la actitud espontánea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto al alivio o empeoramiento de sus síntomas. La ortopnea es la adopción de la posición de sentado (sedente) para el alivio de la disnea.
Causas de ortopnea: la más común (y la primera a descartar) es la insuficiencia cardíaca izquierda. También el alivio de la compresión abdominal en las distensiones abdominales severas, y algunas crisis respiratorias (asma, EPOC,etc.) en las que adoptar esa posición permite una mejor posición funcional para los músculos accesorios de la ventilación. Dicha maniobra puede complementarse inclusive apoyando los miembros superiores en la cama o las rodillas (posición de trípode) o abrazándose a un almohadón. Si el individuo es delgado y su flexibilidad lo permite (particularmente los niños) puede incluso entrecruzar las piernas inclinándose hacia delante (posición de plegaria mahometana).
Los pacientes que padecen apnea obstructiva del sueño (provocada por el cierre de la vía aérea superior por las partes blandas de la faringe y la lengua cuando el individuo duerme) adoptan dicha posición para lograr permeabilizar parcialmente la vía aérea.
El hallazgo inverso (es decir, la disnea en posición vertical que alivia al acostarse) se denomina Platipnea.
Causas de platipnea: Shunts intracardíacos o intrapulmonares que disminuyen su magnitud en dicha posición.
La trepopnea representa lo mismo cuando la posición preferencial es en un determinado decúbito lateral, empeorando al adoptar el opuesto.
Causas de trepopnea: Derrame pleural masivo. Atelectasia pulmonar . Deformidades anatómicas severas. En todas ellas, el paciente obtiene mejor ventilación expandiendo más el pulmón sano al colocarlo en el plano superior.
Otro dato a evaluar lo constituye el patrón ventilatorio del paciente.
Normal
Los límites normales de frecuencia respiratoria son de 14-20 en adultos y hasta 44 por minuto en lactantes.
http://www.google.com.do/imgres?start=105&num=10&hl=es&biw=1366&bih=596&tbm=isch&tbnid=w3jJGDF_wq_4srmultimania.de/buteyko/resp_normal.gif&w=893&h=315&ei=xhr2T5azMqOi6wHboenVBg&zoom=1&iact=hc&vpx=632&vpy=89&dur=561&hovh=64&hovw=183&tx=191&ty=72&sig=103793174090063194855&page=5&tbnh=60&tbnw=171&ndsp=28&ved=1t:429,r:25,s:105,i:173
Respiración rápida y superficial (taquipnea)
La respiración rápida y superficial tiene varias causas, entre las que figuran la efermedad pulmonar restrictiva, dolor pleurítico y elevación del diafragma.
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Respiración rápida y profunda (hiperpnea, hiperventilación)
La respiración rápida profunda tiene varias causas, como ejercicio, ansiedad y acidosis metabólica. En el paciente comatoso, considere infarto, hipoxia o hipoglucemia, Que afectan el cerebro medio o la protuberancia anular. La respiración de kussmaul es la respiración profunda por acidosis metabólica. Puede ser rápida, de frecuencia normal o lenta.
http://www2.uca.es/dept/enfermeria/socrates/respiratorio/014.jpg
Respiración Lenta (bradipnea)
La espiración lenta es secundaria a trastornos como el coma diabético,depresión respiratoria inducida por fármacos y elevación de la presión intracraneal.
Los periodos de respiración profunda se alternan con apnea (ausencia de respiración). Este patrón es normal en niños y ancianos durante el sueño. Otras causas incluyen insuficiencia cardiaca, uremia, depresión respiratoria inducida por fármacos y daño cerebral (casi siempre en ambos hemisferios cerebrales o en el diencéfalo).
Respiración atáxica (respiración de Biot)
La respiración atáxicas se caracteriza por su irregularidad impredecible. Las respiraciones pueden ser superficiales o profundas y detenerse durante periodos cortos. Las causas incluyen depresión respiratoria y daño cerebral, por lo general a nivel bulbar.
.
Regla Mnemotécnica Disnea de Instauración Rapida: Las Diez P
1- Neumonía (Pneumania)
2- Neumotórax (Pneumothorax)
3- Asma / constricción pulmonar (Pulmonary constictionlasthma)
4- Cacahuetes (Peanut) u otros cuerpos extraños
5- Embolia pulmonar (Pulmonary embolus)
6- Taponamiento pericárdico (Pericardial tamponade)
7- Insuficiencia de bombeo o insuficiencia cardíaca (Pump failure)
8- Alpinistas (altitudes elevadas) (Peak seekers)
9- Causas psicógenas (Psychogenic)
10- Venenoa (Poisons)
Adaptado de Shipman, 1984.
Frecuencia y Profundidad de la Respiración
Aumento con
- Acidosis (metabólica)
- Lesiones del sistema nervioso central
- Ansiedad
- Intoxicación por aspirina
- Falta de oxígeno (hipocemia)
- Dolor
Disminuyen con
- Alcalosis (metabólica)
- Lesiones del sistema nervioso (pontinas) central (cerebrales)
- Miastenia grave
- Sobredosis con narcóticos
- Obesidad (extrema)
Proceso
Asma
Inspección
Tranquipnea, disnea
Palpación
Taquicardia, Frémito disminuido
Percusión
Hiperresonancia ocasional, Ocasional descenso, diaframático limitado; nivel diaframático inferior.
Auscultación
Espiración prolongada , Sibilancias
Proceso
Anelatasia
Inspección
Retraso y / o disminución del movimiento de la pared torácica (retraso respiratorio) estrechamiento de los espacios intercostales de la afectado, Taquinea
Palpación
Frémito disminuido, Desviaciones ipsolateral del latido de la punta, Desviaciones ipsolateral de la tráquia
Percusión
Matidez sobre el pulmón afectado
Auscultación
El lóbulo superior respiración bronquial, epofania pectoriloquia sibilante, En el lóbilo inferior disminución o ausencia de ruidos respiratorio, Sibilancia , exteriores en cantidades variables dependiendo de la cuensión del colapso
Proceso
Bronquiectasia
Inspección
Taquipna, Distres repiratorio, hiperinsuflación
Palpación
Pocos hallazgos importantes, si hay alguno
Percusión
Sin hallazgos patógicos si no están acompañados de alteraciones pulmonare
Auscultación
Roncus y Variedad de estertores, a menudo groscros, y menos que a veces desaparecen con la tos
Proceso
Bronquitis
Inspección
Taquipnea ocasional, Respiración poco profunda ocasional, A menudo sin desviación de los hallazgos esperados
Palpación
Frémito táctil no disminuido
Percusión
Resonancia
Auscultación
Los ruidos respiratorios pueden estar prolongados, estertores ocasionales, Sibilancias espiratorias ocasionales
Proceso
Enfermedad pulmonar obstractiva crónica
Inspección
Distrés respiratorio, Sibilancias audibles, Cianosis, Distensión de las venas del cuello, edema peroférico y (rara vez) dedos en palillo de tambor (en presencia de insuficiencia del hemicardio derecho)
Palpación
Cierta limitación de la movilidad del diafragma, Cierta disminución del frémito vocal
Percusión
Hiperrosonancia ocasional
Auscultación
Sibilancia sonoras, Crepitanciones inspiratorias (que se oyen con el estetoscopio colocado sobre la boca abierta)
Proceso
Enfinema
Inspección
Taquinea, Respiración profunda, Labios fruncidos, Toráx en tonel, Delgado, Bajo peso
Palpación
Puede no notarse el latido de la punta, borde no hepático, desplazado hacia abajo, Frémito disminuido
Percusión
Hiperresonancía, Descenso diafragmático limitado en la inspiración, Borde superior de la mutidez del hígado desplazado hacia abajo
Auscultación
Disminución de ruidos respiratorios y de la espitación, Disminuye la audibilidad de los ruidos cardiacos, Ruidos adventicios sólo en ocasiones
Proceso
Derrame y/o engrasamiento pleural
Inspección
Desminución y retraso, Borde hépatico (lactencia) de los movimientos respiratorios en los lados afectados
Palpación
Disminución y retraso de los movimientos en los lados afectados, Latido de la punta desplazado contralateralmente, Tráquea contralateralmente, Frémito disminuido, Taquicardia
Percusión
Matidez o plenitud, Nota hierrosonante en la zona por encima del derrame
Auscultación
Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes, Broncofonía, pectoriloquia sibilante, Egofonía en la zona superior del derrame, Roce friccional ocasional
Resumen de la Exploración: Tórax y Pulmones
Los siguientes pasos se realizarán con el paciente sentado.
1. Inspeccionar el tórax, la parte anterior y la espalda, observando los puntos de referencia, para lo siguiente
- Forma y tamaño (diámetro anteroposterior comparado con el transverso).
- Simetría.
- Color.
- Patrones venosos superficiales.
- Prominencia de costillas.
2. Evaluarse las respiraciones para los siguientes
- Frecuencia.
- Ritmo o patrón.
3. Inspeccionar los movimientos del tórax con la respiración para lo siguiente
- Simetría
- Abultamientos
- Empleo de múscolos accesorios
4. Dectetar los ruidos asociados con la respiración (es decir, crepitaciones y sibilancias)
5. Palpar el tórax para lo siguiente
- Simetría.
- Expansión del tórax.
- Pulsaciones.
- Sensaciones como crepitación o vibraciones ásperas.
- Frémito táctil.
6. Realizar una percusión directa e indirecta del tórax, comparando ambos lados, para lo siguiente
- Recorrido diafragmático.
- Intensidad, tono, duración y calidad de la percusión.
7. Auscular el tórax con el diafragma del estetoscopio, desde el vértice hasta la base, comparando ambos lados, para lo siguiente
- Intensidad, tono, duración y calidad de los ruidos respiratorios esperados.
- Ruidos respiratorios no esperados (estertores, roncus, sibilancias, roce).
- Resonancia vocal.
La atelectasia consiste en una expansión pulmonar incompleta en el nacimiento o en el colapso del pulmón a cualquier edad. El colapso puede estar producido por compresión externa (exudados, tumores) o reabsorción de gas desde los alvéolos en presencia de una obstrucción interna (pérdida de la elasticidad pulmonar por cuaquier motivo: cirugía torácica abdominal, taponamiento, exudado, cuerpo extraño). La zona afecta del pulmón queda sin aire. El efecto global es la amortiguación o la desaparición de los ruidos en la zona afecta.
Proceso
Neumonía con consolidación lobular
Inspección
Taquipnea, Respiración superficial, Aleteo nasal, Cianosis ocasional
Palpación
Aumento del frémito si hay consolidación, Disminución del frémito si hay empiema o derrame concomitante, Taquicardia
Percusión
Matidez si la consolidación es grande
Auscultación
Estertores variables, ruidos ocasionales, Ruidos respiratorios bronquiales, Egofonía, broncofonía, pectoriloquia sibilante
Proceso
Neumotórax
Inspección
Frémito disminuido o ausente, Lateralización contralateral del latido de la punta, tráquea y mediastimo, Frémito táctil disminuido o ausente, Taquicardia
Percusión
Hiperresonancia
Auscultación
Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes, Chapoteo a la sucusión, audible si se mezclan aire y líquido, Clics y crepitación esternal y mecordial (signo de Hamman) si existe aire rodeando la zona, Voz susurrada disminuida o ausente.
Un absceso pulmonar ; es una mas bien definida constituida por material inflamatorio, supuración y posterior necrosis central. Puede manifestarse inicialmente como una neumonía localizada, lo que dificulta el diagnóstico largo tiempo, hasta que invade un bronquio de drenaje con la consiguiente formación de un nivel hidroaéreo. Las causas son diversas. La aspiración de comida o productos infectados procedentes de las vías respiratorias altas o de los dientes son probablemente las causas más habituales y constituyen inóculos de superficiente tamaño en un individuo cuyas defensas inmunólogicas estén reducidas por cualquier motivo. La percusión es mate y los sonidos respiratorios suenan distantes o están abolidos en el área afecta. Puede existir roce pleural y la tos a veces provoca un esputo purulento y maloliente. El paciente presenta un aspecto enfermo y febril, así como en ocasiones está taquipneico. El aliento generalmente desprende un olor fétido.
Tórax inestable (traumático)
Si se fracturan varias costillas es probable que los movimientos torácicos sean paradójicos. Ya que el descenso del diafragma disminuye la presión intratorácica durante la inspiración, el área lesioada se deprime; en la espiración sale.
La presencia de sangre en la cavidad pleural, o hemotórax, puede ser el resultado, por ejemplo, de un traumatismo o de procedimientos médicos invasivos (toracocentesis o biopsia pleural). A veces hay aire, además de sangre; esto se denomina Hemoneumotórax. Si no hay aire o bien predomina el componente sanguíneo, los ruidos respiratorios auscultados serán distantes o ausentes, se percibirán matidez a la percusión y no ausultará el tintineo de moneda.
El exceso de líquido no purulento en el espacio pleural puede orígenes de líquido varian: infección, neoplasia y traumatismos son causas posibles. El nivel de afectación varía con la cantidad de líquido y el grado de fibrosis con la cronicidad del proceso. Los hallazgos dependen de la gravedad y de la posición del paciente. El líquido se mueve, por lo que se desplaza a la posición más declive. En las zonas afectas están mitigados los ruidos.
El empima se forma cuando el líquido acumulado en los espacios pleurales consiste en un exudado purulento, procedente casi siempre de tejido adyacentes infectados o, en ocasiones, traumatizados. Puede resultar complicado por neumonía, lesión penetrante, neumotórax simultáneo o fistulas broncopleurales. Los ruidos respiratorios son distantes o ausentes en la región afectada, se nota matidez a la percusión. Ausencia de frémitos vocal y a menudo el paciente está febril y taquipneico con aspecto enfermo.
La presencia de aire o gas en la cavidad pleural puede deberse a un traumatismo o presentarse de modo espontáneo probablemente por la rotura de ampollas congénitas. El aire en el espacio pleural puede no estar comunicado con el del pulmón, aunque con el neumotórax a tensión, el aire se filtra de forma continua al interior del espacio pleural, quedando atrapado durante la espiración y provocando un aumento de la presión en el espacio pleural. Se pueden producir colecciones mínimas de aire, con o sin lesiones inflamatorias asociados, que en primera instancia pueden no ser valoradas. Las colecciones mayores deteminan una gran varidad de posibles hallazgos. En general, los ruidos respiratorios están separados en el tiempo entre sí, aunque la percusión puede ser hiperresonante.
La auscultación de un tintineo de modena, puede facilitar el diagnóstico. Coloque una moneda sobre la región del tórax en que se sospecha la presencia de un neumotórax (la región dosal) y mientras ausculta en el lado opuesto (anterior), otra persona ha de golpear la moneda con el borde de otra. Sólo en presencia de un neumotórax pronunciado se auscultará con claridad en el tintineo de moneda.
Pulso paradójico
El pulso paradójico se caracteriza por un descenso exagerado (<10 mm Hg) en la amplitud de la pulsación durante la inspiración un aumento de ésta durante la espiración (v. Texto para medición con el esfigmomanómetro).
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